Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | PUTERI NUR QHASHYDAH BINTI ROHIM | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1021 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 013-6578939 | |
| 5. Nama PA | NASRUL IFZAN BIN ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 016-4211454 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 62 MATANG GERDU 34300 BAGAN SERAI,PERAK | |
| 8. Alamat Tetap | NO 62 MATANG GERDU 34300 BAGAN SERAI,PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ROHIM BIN TALEB | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HASNAH BINTI SAAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)