PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI NUR ALMAS BINTI MOHAMAD UZIR
2. No. Pend.	16DKA24F1076	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0138921943
5. Nama PA	RUSMALIZA BINTI ABDUL RASHID019
6. No. Tel PA	0192041565
7. Alamat Semasa	NO.670,LORONG KENANGAN 4/11,TAMAN KENANGAN,SUNGAI KARANGAN,09410,PADANG SERAI,KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 670,LORONG KENANGAN 4/11,TAMAN KENANGAN,SUNGAI KARANGAN,09410,PADANG SERAI,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD UZIR BIN OSMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PESARA SWASTA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SARIMAH BINTI SAIRIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	2 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)