Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AIDAZAFIRA BINTI TURIZAN | |
| 2. No. Pend. | 16DPR24F1064 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0199321359 | |
| 5. Nama PA | ENCIK MOHD HUZAIMI BIN MD ZUKI | |
| 6. No. Tel PA | 0111435 6681 | |
| 7. Alamat Semasa | SB TBP 4758 PBAG KAMPUNG KOTA PERMATANG PASIR 13500 PERMATANG PAUH PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | SB TBP 4758 PBAG KAMPUNG KOTA PERMATANG PASIR 13500 PERMATANG PAUH PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | TURIZAN BIN AZIS | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BERKERJA SENDIRU | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZURINA BINTI DESA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | cleaner | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)