PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NOR AMIRA IRDINA BINTI MOHAMAD NASIR
2. No. Pend.	16DEE24F1070	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0133152026
5. Nama PA	NOR HASRIMIN BINTI MD NOR
6. No. Tel PA	0149197682
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO 4118,Lorong Serai Wangi 6/12,Taman Serai Wangi 3&4,09400 Padang Serai Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD NASIR BIN NAYAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SUHAINI BINTI AHMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)