PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUSYRIF BIN MAHMAD
2. No. Pend.	16DPM24F1094	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01157222006
5. Nama PA	PUAN NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD
6. No. Tel PA	+60 13-478 3126
7. Alamat Semasa	NO 26 , LORONG 6/SS6 , BANDAR TASEK MUTIARA , SIMPANG AMPAT , PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	NO 26 , LORONG 6/SS6 , BANDAR TASEK MUTIARA , SIMPANG AMPAT , PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MAHMAD BIN ABDUL HAMID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR HABIBAH BINTI YAACOB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 8600
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)