Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD SOLEHUDDIN BIN NOR IZAM | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1061 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174162621 | |
| 5. Nama PA | PUAN SHARIPAH BINTI DAUD | |
| 6. No. Tel PA | 0199234700 | |
| 7. Alamat Semasa | 3481 MUKIM 5 BUKIT INDERA MUDA,14000 BUKIT MERTAJAM,PULAU PINANG | |
| 8. Alamat Tetap | 3481 MUKIM 5 BUKIT INDERA MUDA,14000 BUKIT MERTAJAM,PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | NOR IZAM BINTI OSMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | KERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | IDA ROYANI BINTI ZAINAL ABIDIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Rm0 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)