PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD RAHMAN ZULIKMAL BIN MUHAMAD AMIN
2. No. Pend.	16DET23F1057	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	013-955 7304
5. Nama PA	Pn , Sharipah Binti Daud
6. No. Tel PA	019-923 4700
7. Alamat Semasa	74 , Lorong Nenas 3 , Taman Nenas , 09000 , Keladi Kedah
8. Alamat Tetap	No 7 , Laluan 1 , Taman Desa Delima 2 , 33300 , Gerik , Perak
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD AMIN BIN AWANG KECHIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Kimpalan besi (sendiri)	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZUZILAH BINTI MAJID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tidak Bekerja	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)