PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AUNI AFRINA BINTI RIDZUAN
2. No. Pend.	16DTK24F1060	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01129123982
5. Nama PA	MOHD SAZALI BIN ISMAIL
6. No. Tel PA	019-473 1123
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH , KULIM , KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 156 , JALAN LURIK INDAH 3/3 , TAMAN LURIK INDAH 08000 SUNGAI PETANI , KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	IBRAHIM BIN ABU BAKAR (BAPA TIRI)
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2400
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	JASMANI BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2700
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)