PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR NADIRATUL ERNA BINTI MOHD AZIZUL AFENDE
2. No. Pend.	16DEM24F1021	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01133201534
5. Nama PA	ROSMARIA BINTI IBRAHIM
6. No. Tel PA	0135848606
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah
8. Alamat Tetap	No.222 lorong nilam 6/3, Taman Nilam Baiduri, Kulim Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Mohd Azizul Afende Bin Khalid
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Juruteknik kilang	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Nur Aisyah Binti Mahmud @ Muhamad
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Juruteknik kilang	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 3000
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)