PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAZIM BIN MOHF AZLI
2. No. Pend.	16DKM24F1102	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0172675132
5. Nama PA	NURUL HANA BINTI MAHDIR
6. No. Tel PA	0134147535
7. Alamat Semasa	NO 70 LORONG NANGKA 3 TAMAN DESA DAMAI 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	NO 70 LORONG NANGKA 3 TAMAN DESA DAMAI 14000 BUKIT MERTAJAM PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD AZLI BIN MAT DRIS
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JURUELEKTRIK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FARIDAHTUL AKMA BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)