PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	AL RAYYAN FIRDAUS BIN MOHD YAZRULHAFIZAL
2. No. Pend.	16DTP24F1018	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01139038496
5. Nama PA	MOHD ZAMRI BIN HAMID
6. No. Tel PA	0195966619
7. Alamat Semasa	KOLEJ KEDIAMAN POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	3C-32-05 TAMAN BUKIT JAMBUL JALAN RUMBIA, 11900, BAYAN LEPAS, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD YAZRULHAFIZAL BIN MOHD YAZID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU KANTIN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MILA KHAIREENE BINTI MOHD KHALIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)