PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD KHAIRIN AMIRUN BIN MADZUKI
2. No. Pend.	16DKM24F1110	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0134647786
5. Nama PA	Nurul Hana Binti Mahdir
6. No. Tel PA	0134147535
7. Alamat Semasa	B-2-07, Pangsapuri Setia Wira, Jalan Perai Utama 4, 13600, Perai, Pulau Pinang
8. Alamat Tetap	B-2-07, Pangsapuri Setia Wira, Jalan Perai Utama, 13600, Perai, Pulau Pinang
9. Nama Bapa/Penjaga	MADZUKI BIN ISHAK
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pegawai Bomba	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 4727.66
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FAUZIAH BINTI ADNAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)