PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	IZUDIN NUR BIN MOHAMAD HAMZANI
2. No. Pend.	16DEM24F1036	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0011-2990 5199
5. Nama PA	Ahmad Sabri Bin Mohamed
6. No. Tel PA	012-257 3379
7. Alamat Semasa	No. 2, LORONG MUDA 11, TAMAN KUALA MUDA, 13110 PENAGA, SEBERANG PERAI UTARA, PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	No. 2, LORONG MUDA 11, TAMAN KUALA MUDA, 13110 PENAGA, SEBERANG PERAI UTARA, PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD HAMZANI BIN HAMID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Jurujual kereta	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NINI SALWA BINTI OTHMAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Pembantu Makmal	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 4707
13. Tanggungan	7 orang
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)