Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AMIRUDDIN AZHAD BIN ABDUL WAHAB | |
| 2. No. Pend. | 16DEE24F2006 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01156841525 | |
| 5. Nama PA | SHAMSHER BIN ABDULLAH | |
| 6. No. Tel PA | 0135085668 | |
| 7. Alamat Semasa | NO.F7 JALAN LANGKAWI, BN 2 PGA, JALAN JUNJONG, KULIM, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO. F7 JALAN LANGKAWI, BN 2 PGA, JALAN JUNJONG, KULIM, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ABDUL WAHAB BIN MAHMOD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | POLIS | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROZLINDA BINTI RAHMAT | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 1 ANAK | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)