Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | IQMAL BIN AKHMARUL NIZAM | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1094 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01111238373 | |
| 5. Nama PA | PUAN NOR ASPALAILI | |
| 6. No. Tel PA | 0134058005 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 8 JALAN 6 TAMAN MESRA 02600 ARAU PERLIS | |
| 8. Alamat Tetap | NO 8 JALAN 6 TAMAN MESRA 02600 ARAU PERLIS | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AKHMARUL NIZAM BIN AHMAD RUPIAD | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | GURU | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 8101.96 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOOR AZIZAH BINTI ABU SEMAN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | GURU | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 8101.96 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)