PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NAZMIRUL HAIKAL BIN KHAIRUL AZHAR
2. No. Pend.	16DPM24F1002	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0194041770
5. Nama PA	PUAN NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD
6. No. Tel PA	0134783126
7. Alamat Semasa	12-1-6 PERSIARAN MAYANG PASIR 5 BUKIT GEDUNG BAYAN BARU 11950 BAYAN LEPAS PULAU PINANG
8. Alamat Tetap	12-1-6 PERSIARAN MAYANG PASIR 5 BUKIT GEDUNG BAYAN BARU 11950 BAYAN LEPAS PULAU PINANG
9. Nama Bapa/Penjaga	KHAIRUL AZHAR BIN KHAIR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORHAYATI BINTI ABDUL KADIR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)