PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FAHMI AIZAD BIN RASDI
2. No. Pend.	16DET24F1018	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01129919783
5. Nama PA	MUHAMMAD BIN JAMALUDDIN
6. No. Tel PA	0126666455
7. Alamat Semasa	KAMPUNG CHEROK KELIAN MUKIM PULAI 09100 BALING KEDAH
8. Alamat Tetap	KAMPUNG CHEROK KELIAN MUKIM PULAI 09100 BALING KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	RASDI BIN ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENOREH GETAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MATHROH BINTI SUHAIMI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)