PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMAD FARHAN SYAHMI BIN SHAHARIL
2. No. Pend.	16DTP22F1016	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0195573854
5. Nama PA	PUAN NADIA HANIM BINTI ABD RANI
6. No. Tel PA	0194511127
7. Alamat Semasa	No 38 jalan kelisa ria 1/4 Taman kelisa ria Sungai Petani Kedah
8. Alamat Tetap	No 38 jalan kelisa ria 1/4 Taman kelisa ria Sungai Petani Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	SHAHARIL BIN OSMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pesara	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm2000.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	FARIZAH BINTI AHMAD KHARDI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	JURURAWAT	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Rm2700.00
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)