Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR SYAFINAZ BINTI MOHD SUKRI | |
| 2. No. Pend. | 16DKA24F1050 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0133683283 | |
| 5. Nama PA | DR RHAHIMI BT JAMIL | |
| 6. No. Tel PA | 0164674543 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO.3 KAMPUNG BATU 50 JALAN TELAGA BATU,08200 SIK KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD SUKRI BIN MUSTAPHA | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Penoreh getah | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 650 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ASMAWIYAH BINTI ZAKARIA | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PEMBANTU TABIKA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 800 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)