PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD IRFAN BIN ABDUL MALEK
2. No. Pend.	16dpm22f2067	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0134123429
5. Nama PA	ABDUL AZIZ BIN ISHAK
6. No. Tel PA	0134382829
7. Alamat Semasa	NO 64 TAMAN SRI SELADANG 2/1 LORONG SRI SELADANG 09600 LUNAS KEDAH Kulim, Kedah, 09600
8. Alamat Tetap	JALAN RIZAB TENGAH PARIT 20 BATU 13 HUTAN MALINTANG PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDUL MALEK BIN BURHAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI ASMAWIAH BINTI MOHD ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM tiada
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)