PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMAD NAUFAL BIN SHAHNIZAL
2. No. Pend.	16DTK24F1017	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0199549371
5. Nama PA	SHAHIDA BINTI YUSOF
6. No. Tel PA	01115620227
7. Alamat Semasa	1301 Lorong Mahkota 25/2 Taman Seri Mahkota , 09000 , kulim , kedah
8. Alamat Tetap	1301 Lorong Mahkota 25/2 Taman Seri Mahkota , 09000 , kulim , kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	SHAHNIZAL BIN ABDUL HAMID @ ABDULLAH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Tukang kebun	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RASIDAH BINTI NORDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)