PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AMMAR NAZWAD BIN MUHAMAD IDZUAN
2. No. Pend.	16DTK23F1038	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0143287018
5. Nama PA	MOHD JEFRY BIN MOHAMAD
6. No. Tel PA	0195137575
7. Alamat Semasa	N0 21 KAMPUNG KEJAI ATAS 09300 KUALA KETIL KEDAH
8. Alamat Tetap	N0 21 KAMPUNG KEJAI ATAS 09300 KUALA KETIL KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD IDZUAN BIN MT IDRIS
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI NAZRINA BINTI MAHAZIR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU KEDAI MAKAN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 800
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)