Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AZIM BIN MOHD NAZARI | |
| 2. No. Pend. | 16DKM23F1096 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0192539704 | |
| 5. Nama PA | Zainol bin osman | |
| 6. No. Tel PA | 0 11-2318 0615 | |
| 7. Alamat Semasa | 145.Lorong senangin.2/3 ,kulim,kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 5322 pongsu seribu 13200 kepala batas pulau pinang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD NAZARI BIN JAAFAR | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pesara | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | CHE KHOLIAH BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)