PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ARIF SAFWAN BIN SHARIZAN
2. No. Pend.	16dee24f1056	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0164697558
5. Nama PA	MOHD AMINI BIN AHAMAD SAYUTI
6. No. Tel PA	0199367167
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	KAMPUNG LANDAK HILIR 09200 KUPANG BALING KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SHARIZAN BIN HASSAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RASIDAH BINTI SHAARI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURIRUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)