PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ZARIF AKRAM BIN MOHD ZAHER
2. No. Pend.	16DTP23F1020	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0105465760
5. Nama PA	Ts . IR Azwan Rizal
6. No. Tel PA	+60 12-454 3010
7. Alamat Semasa	534 , Lorong Jati 7/2 , Taman Jati Fasa 5 , 09000 , Kulim , Kedah
8. Alamat Tetap	534 , Lorong Jati 7/2 , Taman Jati Fasa 5 , 09000 , Kulim , Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD ZAHER BIN PUTEH
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	berniaga	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 4000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORMA BINTI MUSTAPHA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	surirumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)