PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD KHALIS ADIB BIN HASAN
2. No. Pend.	16DEM24F1042	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0114514837
5. Nama PA	PUAN ROSMARIA
6. No. Tel PA	013-584 8606
7. Alamat Semasa	NO.1095,LORONG KENANGAN 18, TAMAN KENANGAN, SUNGAI KARANGAN,09410 PADANG SERAI,KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.1095,LORONG KENANGAN 18, TAMAN KENANGAN, SUNGAI KARANGAN,09410 PADANG SERAI,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	HASAN BIN HASAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MEKANIK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3550
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORHASHIMAH BINTI ELLIAS
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)