Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR FARAH ALIA BINTI MOHD RIZAN | |
| 2. No. Pend. | 16DPR23F1009 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01131782661 | |
| 5. Nama PA | PUAN UMMI KALSOM BINTI AB HAMID | |
| 6. No. Tel PA | 0125956062 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah | |
| 8. Alamat Tetap | 5-G-14 Tingkat Sri Genting 1 Taman Sri Indah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD RIZAN BIN OTHMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Kilang | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1650 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HHASNIWATI BINTI HUSIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)