PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD KHAIRUL HAZIM BIN MOHD FADHLI
2. No. Pend.	16DKM24F1121	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01162293520
5. Nama PA	NURUL HANA BINTI MAHDIR
6. No. Tel PA	0134147535
7. Alamat Semasa	no1262 persiaran utama 4/6 kulim utama fasa 2 kulim hi-tech park kulim kedah
8. Alamat Tetap	no1262 persiaran utama 4/6 kulim utama fasa 2 kulim hi-tech park kulim kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD FADHLI BIN MOHD AMSAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HAFIZAH BINTI ZAINI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU RAWATAN	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM2101.77
13. Tanggungan	4 orang
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)