Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD ALIF SYAZWAN BIN MAD SHAH | |
| 2. No. Pend. | 16DTK24F1055 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0132033603 | |
| 5. Nama PA | SHAHIDA BINTI YUSOF | |
| 6. No. Tel PA | 01115620227 | |
| 7. Alamat Semasa | No.2 Kampung Seratus,Malau,09020,Kulim,Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No.2 Kampung Seratus,Malau,09020,Kulim,Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MAD SHAH BIN MAD SHAH | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NORAINI BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)