Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SITI NURBALQISH BINTI MOHD SYAHRIZAL | |
| 2. No. Pend. | 16DPR23F1997 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01133596869 | |
| 5. Nama PA | PUAN UMMI KALSOM BINTI AB HAMID | |
| 6. No. Tel PA | 012-5956062 | |
| 7. Alamat Semasa | 1612, lorong Pr1ma Mahkota 32/2, residensi prima seri mahkota, 09000 ,kulim | |
| 8. Alamat Tetap | 8,taman pongsu teratai,34300,bagan serai perak | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD SYAHRIZAL BIN MD RASID | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI ROHAYA BINTI YAHAYA MALEK | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)