PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Muhammad Hafez Naqiuddin Bin Hairulnizal
2. No. Pend.	16DET24F1016	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0146828207
5. Nama PA	Pn Zarina Binti Ismail
6. No. Tel PA	+60 19-488 1629
7. Alamat Semasa	790,Jalan Kemboja 32,Spice Village Bandar Amanjaya,08000 Sungai Petani,Kedah
8. Alamat Tetap	790,Jalan Kemboja 32,Spice Village Bandar Amanjaya,08000 Sungai Petani Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	HAIRULNIZAL BIN MOHAMMED
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Sudah meninggal dunia	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSLINA BINTI MOHD NOH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)