PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD DANISH AQASHA BIN SHAFRI
2. No. Pend.	16DKM24F1069	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01163997529
5. Nama PA	NURUL HANA BINTI MAHDIR
6. No. Tel PA	0134147535
7. Alamat Semasa	BLOK V6, POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, 09000, KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 13, LORONG AZ-ZAHARAH 10/1A, 42300, BANDAR PUNCAK ALAM, SELANGOR
9. Nama Bapa/Penjaga	SHAFRI BIN SURIF
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	potong rumput	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SARIMAH BINTI ABDUL WAHAB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)