PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	HAFIZUL HAKIMI BIN HISHAM
2. No. Pend.	16DET23F0131	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01163915601
5. Nama PA	RAJA INTAN ZARINA BINTI RAJA ZAKI HASHIM
6. No. Tel PA	0194004694
7. Alamat Semasa	NO.1595 PERSIARAN UTAMA 4/14 KULIM UTAMA FASA 2,09000,KULIM HI TECH,KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.436 TAMAN TENGKU MAHERAN FASA TIGA,06000,JITRA,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	HISHAM BIN SENAPI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BERNIAGA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR HAFIZA BINTI MOHD HASAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)