PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL ASYIQQEN BINTI ABDULLAH
2. No. Pend.	16DKM22F2010	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0198525192
5. Nama PA	Zulizudin
6. No. Tel PA	+60 12-574 3042
7. Alamat Semasa	1700 kulim utama tasa 2,kulim, 09000 kedah
8. Alamat Tetap	Blok C-16-4 Pangsapuri pauh damai, Permatang Pauh,13500 Pulau Pinang
9. Nama Bapa/Penjaga	Abdullah bin abu seman
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Sudah meninggal	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Rafiza binti ramli
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Kilang	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2000
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)