Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD FAHMI BIN ROZAIMI HISHAM | |
| 2. No. Pend. | 16DKM22F2006 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0133132827 | |
| 5. Nama PA | ENCIK ZULIZUDIN BIN OTHMAN | |
| 6. No. Tel PA | 0125743042 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 115,PERINGKAT SATU, FELDA IJOK, 34120, SELAMA, PERAK | |
| 8. Alamat Tetap | NO 115,PERINGKAT SATU, FELDA IJOK, 34120, SELAMA, PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ROZAIMI HISHAM BIN AHMAD ZAMBRI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pekerja am (Kebun Sawit) | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1639.95 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ZAINATUL ASYIKIN BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM — |
| 13. Tanggungan | 3 orang | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)