Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Mohamad shaharudin bin abdul wahab | |
| 2. No. Pend. | 16dkm24f1046 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0179317436 | |
| 5. Nama PA | Encik helmi | |
| 6. No. Tel PA | 012-432 3902 | |
| 7. Alamat Semasa | No 148,lorong 3 taman cendana 09000 kulim kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 216,felda chini 04,26690 pekan pahang | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Abdul wahab bin makhtar | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Meningal dunia | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Rodziayah binti ishak | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Penerokawati | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)