PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD ANAS BIN ROHAZMAN
2. No. Pend.	16DKM24F1082	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0195699234
5. Nama PA	ENCIK HELMI BIN YUSOF
6. No. Tel PA	0124323902
7. Alamat Semasa	NO 148,LORONG CENDANA 3,TAMAN CENDANA, 09000 KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 19,LALUAN PRISMA 6,TAMAN PENGKALAN PRISMA, 31550,PUSING, PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ROHAZMAN BIN YAKON
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	JURUKIMPAL	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1800.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HASLINI BINTI MOHAMED SALEHAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)