PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Muhammad Amir Syafiq Bin Ibrahim
2. No. Pend.	16DTK23F1018	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	011-57117159
5. Nama PA	Abdul Rahsid Bin Alias
6. No. Tel PA	018-4690060
7. Alamat Semasa	94,lorong kemuning,1/1 taman kemuning,09000 kulim kedah
8. Alamat Tetap	94,lorong kemuning,1/1 taman kemuning,09000
9. Nama Bapa/Penjaga	Ibrahim Bin Ahmad
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Welder	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Asmawati Binti Abu Bakar
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)