PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMAD AFWAL SOLEHIN BIN MOHD RAZKHI
2. No. Pend.	16DGU23F1020	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0174459561
5. Nama PA	PUAN RULAIDA
6. No. Tel PA	0174636786
7. Alamat Semasa	NO. 182, LORONG KEMUNING 3, TAMAN KEMUNING, 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO. 182, LORONG KEMUNING 3, TAMAN KEMUNING, 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD RAZKHI BIN AHMAD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MENINGGAL*	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 00.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI MARIAM BINTI HAJI YASIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	GURU KAFA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 972.00
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)