Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR QURATULNISHA BT MOHD AZHAR | |
| 2. No. Pend. | 16DPR22F2028 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174992838 | |
| 5. Nama PA | PUAN SITI MARIAM BINTI SAMAT | |
| 6. No. Tel PA | 0194093027 | |
| 7. Alamat Semasa | 155, Lorong Camar 6/2, Taman Camar, 09000 Kulim, Kedah, Malaysia | |
| 8. Alamat Tetap | T1-04 KUATERS LGM STESEN PENYELIDIKAN SG SARI KUALA NERANG 06300 KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD AZHAR B ISMAIL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PEMBANTU AM | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SHARIFAH NOR QAMARINA BT SYED AHMAD JAMIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PEMBANTU TADBIR | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2500 |
| 13. Tanggungan | 8 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)