PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD NAJMI UMAIRUL B MOHD RIZAL
2. No. Pend.	16DKM23F2016	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0184635537
5. Nama PA	Izhar bin ahmad
6. No. Tel PA	0134243986
7. Alamat Semasa	No 131B jalan baiduri 6 , taman teluk baiduri, sungai petani kedah
8. Alamat Tetap	No 131B jalan baiduri 6, taman teluk baiduri, sungai petani kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD RIZAL B. MD ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Pencen tentera	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2691.05
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Roszaini BINTI MOHAMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)