Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Muhammad aiman solehin bin azri | |
| 2. No. Pend. | 16DKM22F2003 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01121408694 | |
| 5. Nama PA | Encik Zulizudin bin othman | |
| 6. No. Tel PA | 0125743042 | |
| 7. Alamat Semasa | No 106,lorong 1/3 taman lembah permai 08100 bedong, kedah | |
| 8. Alamat Tetap | No 106,lorong 1/3 taman lembah permai 08100 bedong, kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Azri bin mat johari | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pemandu lori | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM3000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Noraini binti cheani | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Surirumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)