Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR NURIN NATASYA BINTI MUHAMMAD NAZAR | |
| 2. No. Pend. | 16DEE23F1014 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0142530406 | |
| 5. Nama PA | PUAN AZLIZA SHAH BT ABIDIN | |
| 6. No. Tel PA | 0194247114 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 160 ,BATU 16 PADANG LUMAT,08800 GUAR CHEMPEDAK ,KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 160,BATU 16 PADANG LUMAT,08800 GUAR CHEMPEDAK,KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MUHAMMAD NAZAR BIN BAKAR | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SHUHADA BINTI SHAMSUDIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)