PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD IBRAHIM BIN DASTAGIR
2. No. Pend.	15DET23F1026	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01110832307
5. Nama PA	RAJA INTAN ZARINA BINTI RAJA ZAKI HASHIM
6. No. Tel PA	0194004694
7. Alamat Semasa	89, jalan gemilang 1, taman gemilang, 09600, lunas kedah
8. Alamat Tetap	89, jalan gemilang 1, taman gemilang, 09600, lunas kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD ADAM BIN DASTAGIR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Technician	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NUR HIDAYAH BINTI OMAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tiada	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)