Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | HARITH RULMIE BIN ABDUL RAHMAN | |
| 2. No. Pend. | 16DKM24F1998 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Mekanikal | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174049051 | |
| 5. Nama PA | Helmi bin Yusoff | |
| 6. No. Tel PA | 012 432 3902 | |
| 7. Alamat Semasa | no 1038, Lorong Kenari 8/2B Taman Kenari 09000,Kulim | |
| 8. Alamat Tetap | No 3, Taman Desa Harmoni, 06900 Yan Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Nasrul bin Saad | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | imigresen | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3129.77 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Zumiera bin Hussin | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | keranj | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 2093.57 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)