PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FARIS HAIKAL BIN SHAHRIL
2. No. Pend.	16DEE23F1008	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0195207901
5. Nama PA	Puan Azliza Shah Binti Abidin
6. No. Tel PA	019-424 7114
7. Alamat Semasa	F54,Kampung Tebuan Sedim 09700 karangan Kedah
8. Alamat Tetap	F54,Kampung Tebuan Sedim 09700 karangan Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	SHAHRIL BIN SHAFIE
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Kilang	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2769+150 = 2919
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SYARINA BINTI ABD HAMID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SuriRumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM tiada
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)