PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HAFIZZUDDIN BIN NORDIN
2. No. Pend.	16DEE23F1022	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0172029073
5. Nama PA	PUAN AZLIZA SHAH BINTI ABIDIN
6. No. Tel PA	0194247114
7. Alamat Semasa	no 2133, jalan mutiara 4/4 taman mutiara fasa 5a, taman mutiara, sungai kob, 09700, karangan, kedah
8. Alamat Tetap	no 2133, jalan mutiara 4/4 taman mutiara fasa 5a, taman mutiara, sungai kob, 09700, karangan, kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	NORDN BIN MOHD AALIB@AKIB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SALMIAH BINTI ABU BAKAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	CLEANER	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500
13. Tanggungan	7
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)