PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	EMYRUL ZIKRY BIN MOHAMAD NASRUL SYAHRIL
2. No. Pend.	16DET23F1016	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	018-9780213
5. Nama PA	RAJA INTAN ZARINA BINTI RAJA ZAKI HASHIM
6. No. Tel PA	019-400 4694
7. Alamat Semasa	355 lorong chengal taman bersatu 09000 kulim kedah
8. Alamat Tetap	LBS 63, Jalan Taman Intan,08000,Sungai Petani,Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD NASRUL SYAHRIL BIN ABDUL WAHAB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	MEKANIK	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZURAINI BINTI SAIDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)