PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SHAHRUL AZRI BIN MOHD RIZAN
2. No. Pend.	16DET23F1002	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01172969723
5. Nama PA	RAJA INTAN ZARINA BINTI RAJA ZAKI HASHIM
6. No. Tel PA	‪0194004694‬
7. Alamat Semasa	NO 81,JALAN BESTARI 1/2, TAMAN BESTARI,09000,SUNGAI ULAR ,KULIM ,KEDAH
8. Alamat Tetap	12,JALAN TAMBUN TULANG,02700,SIMPANG EMPAT,PERLIS
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD RIZAN BIN ABDUL RAHMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AISHAH BINTI HUSSAIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)