PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	KHAIRUL SYAFIRUN BIN SHAHIDAN
2. No. Pend.	16DET23F1025	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	018-4621766
5. Nama PA	PN RAJA INTAN ZARINA BINTI RAJA ZAKI HASHIM
6. No. Tel PA	0194004694
7. Alamat Semasa	NO 81,JALAN BESTARI 1/2, TAMAN BESTARI,09000,SUNGAI ULAR ,KULIM ,KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 31 KAMPUNG TENGAH SUNGAI LIMAU DALAM YAN KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SHAHIDAN BIN RAMLI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	TIADA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	JAMALIAH BINTI RAMLI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	kerani	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 4000
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)